心肺復蘇指南變化情況強調胸外按壓的重要性分析
2025年10月02日 16:02:37
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心肺復蘇術的歷史已有數千年，但只有在最近一個世紀才出現系統的規范的復蘇程序。2000年頒布的《2000國際心肺復蘇（CPR）及心血管急救指南》是部真正意義上的國際心肺復蘇標準，這一專家學者聯手打造的國際性指南，計劃每5年修訂一次，目前的指南為2015指南。自2000年國際心肺復蘇指南制定以來，為了改進和完善指南，使其更具有科學性、有效性和可行性，又先后制定了2005、2010、2015國際心肺復蘇指南。為了盡快理解和掌握并實行新的指南，提高心肺復蘇成功率，現對新指南與舊指南進行了比較分析。
1生存鏈的變化
2000年指南提出了生存鏈的概念，包括四個環節①早期識別，早期求救；②盡早心肺復蘇；③盡快電擊除顫；④早期高級生命支持。2010年指南改為五個環節：①盡早識別與激活應急反應系統。②盡早實施心肺復蘇。強調胸外心臟按壓，對未經培訓的普通目擊者，鼓勵電話指導下僅做胸外按壓。③快速除顫：如有室顫或無脈性室速應快速除顫。④有效的高級生命支持，盡快建立靜脈通路，使用復蘇藥物，分析并祛除致病原因。⑤綜合的心臟驟停后處理。2015年指南將成人生存鏈一分為二：一鏈為院內急救體系，另一鏈為院外急救體系。院外成人生存鏈的關鍵環節同2010年指南，繼續強調簡化后的通用成人基礎生命支持流程。
2基礎生命支持的步驟與方法
2.1盡早識別2000、2005年指南要求專業人員在10s內通過聽、看、觸診等方法來判斷呼吸、心跳是否停止，非專業人員則無需檢測脈搏，如無反應、無呼吸即可行胸外按壓等初級復蘇。2010、2015指南中不再有“一聽二看三感覺”的要求。
2.2盡早CPR2005指南并沒有區別施救者是否受過培訓，僅建議可以在電話指導下行胸外按壓；2010指南明確指出，如果施救者沒有經過培訓，則可以在指導下進行胸外按壓，無須人工呼吸，這樣就可以解除施救者口對口呼吸的顧慮。如果能夠執行人工呼吸，按壓和呼氣比按照30∶2進行。2005指南指出開放氣道是實施CPR的前提，開放氣道后，通過“一聽二看三感覺”來評估呼吸，若無呼吸，再進行胸外按壓。2010指南中不再有“一聽二看三感覺”的要求，30次胸外按壓后，單人搶救者開放被救者的氣道，并給予2次通氣。強化了胸外按壓，弱化了呼吸的評估。2015指南呼救提前，呼吸和脈搏同時檢查，使得胸外按壓較2010指南提前5s~10s。
2.2.1CPR中胸外按壓的的變化①按壓頻率：2000、
2005指南為100次/min；2010指南規定為至少100次/min；2015指南變為100~120次/min。②按壓深度：2000、2005指南規定為4cm~5cm，2010指南變為至少5cm，2015指南規定為5cm~6cm。③CPR在操作上的變化：2005指南強調了胸外按壓的重要性，要求按壓有力而快速，且盡量減少中斷，2010指南強化按壓的重要性，強調高質量的胸外按壓，即保證按壓的頻率和深度，限度減少按壓中斷，避免過度通氣，保證胸廓充分回彈。2015指南進一步強調高質量的胸外按壓，為保證胸廓回彈，由原來的按壓間隙雙手不離開胸壁，變為施救者在按壓間隙不倚靠胸壁。④CPR操作順序：2000、2005指南為開放氣道—人工呼吸—胸外按壓，即：A—B—C；2010、2015指南改為胸外按壓—開放氣道—人工呼吸，即：C—A—B。⑤胸外按壓/人工通氣：2000指南規定成人無論單人或雙人復蘇，按壓通氣比均為15∶2，2005指南改為30∶2，2010、2015指南按壓通氣比仍為30∶2，更進一步強化了胸外按壓。
2.2.2CPR中人工呼吸的變化2000年指南中建議有氧或無氧人工呼吸，每次吹氣2s以上，2005年指南建議每次人工呼吸應為1s以上，時間縮短是為了避免過度通氣。通氣后無論胸廓起伏與否，應立即開始胸外按壓。如已有人工氣道，并且有二人進行CPR，則每分鐘通氣8~10次。在人工呼吸時，胸外按壓不應停止。2010年與2005年呼吸管理并無變化，2015年則強調建立人工氣道后每6s給予一次通氣。
2.3電除顫2000年指南指出：由于成人突發心臟驟停的原因多為心室顫動，對這些患者除顫時間的早晚是決定能否存活的關鍵。室顫后每延遲除顫1min，其病死率會增加7%~10%，故應在心臟驟停后及早除顫。2000年指南對成人VF/無脈搏VT采用非同步直流電除顫，單項波電擊能量為200J，第二次200~300J，第三次360J。在連續3次電擊過程中，不進行CPR，電擊前后均要檢查心律。雙向波除顫可以大大提高電擊的效率，所以成人電擊雙向波能量為200J。2005年指南建議成人VF/無脈搏VT使用除顫單項波能量為360J，雙向波能量為200J，在1次電擊后立即進行CPR。2010年指南未做更改。2015年指南建議在有心臟驟停風險人群的社區執行公共場所除顫方案。
2000年指南強調在心臟驟停后及早除顫。2005年指南指
出目擊成人心跳驟停現場有自動體外（AED），應盡快使用AED。現場如有2位以上急救人員，在用AED之前，一位應持續CPR，另一位準備AED設備和貼附電極片。2010指南指出：在AED就緒時，應行1.5min~3min的CPR，然后再除顫。2015年指南則提出，當施救者可以立即取得AED時，有指講座3241征應盡快使用；若不能立即取得AED，應立即開始胸外按壓，在設備就緒后盡快除顫。除顫時機是除顫有效的決定性因素。
3討論
3.1心肺復蘇是最重要的急救技術之一，高質量的心肺復蘇是復蘇成功的關鍵。CPR是最基本的救命技術，只要規范操做，就可能使猝死患者。為提高心肺復蘇操作質量，醫務人員應加強心肺復蘇技術重復、規范化的培訓。
3.2CPR是搶救心搏、呼吸驟停患者的核心和關鍵。CPR時有效的按壓對于提供重要器官血供至關重要，按壓的頻率和深度與冠狀動脈和腦血流量密切相關。按壓過輕、過少及中斷按壓，將明顯降低復蘇成功率。因此，歷次指南，尤其是2015年指南越來越強調胸外按壓的重要性、有效性和連續性，保證高質量的胸外按壓。為了保證按壓的有效性，2005年指南強調為了避免按壓者疲勞，應每2min或5個CPR周期（每個周期包括30次按壓和2次人工呼吸）更換按壓者。新的指南對按壓的頻率、深度有了明確的規定，但在實際的操作中，對按壓的深度不好把握同，過淺按壓無效，過深又易造成醫源性損傷。
3.3影響CPR成功率的因素。CPR成功率受諸如基礎疾病、救治環境、搶救設備、急救人員的專業技術水平、有無目擊者以及目擊者是否給予有效的胸外按壓等多因素影響，但最主要的影響因素仍然是從心搏驟停開始到CPR的時間。心臟驟停后復蘇越晚成功率越低，在現場每延長1min行CPR，病死率上升3%。通過近10年心臟驟停（CA）患者的院前急救經驗來看，大多數患者在施救人員到達現場前就已經死亡，或已經失去了搶救時機。這就要求人們把握白金4min的搶救時間，而縮短時間需要全社會力量參與，如給民眾普及
急救知識，識別CA癥狀，學會胸外按壓。改進搶救的時效結果要從綜合因素努力。
3.4心肺復蘇程序的靈活選擇。暢通呼吸道、人工輔助呼吸、循環支持、及早電除顫是搶救心搏呼吸驟停患者的主要措施，因受各種客觀條件和嚴酷的時間限制，不得不按照患者的實際情況、科學的先后次序來實施。如復蘇程序為“A—B—C”還是“C—A—B”，是先電擊還是先按壓。在臨床急救工作中靈活地選擇復蘇措施，并隨時按照病情變化調整。
3.5正確認識指南的作用。雖然歷次新指南的修訂都遵循越來越嚴格的科學證據的評估和論證，標準的心肺復蘇技術得以不斷普及與推廣，心肺復蘇指南對臨床實踐的影響力也日益增強，但是我們共同面對的現實是在過去的50年間院外心搏驟停患者的生存率卻改變不大。因此，對指南的認識要清醒，在實際的臨床工作中發現，指南也有不盡人意的地方。指南作為指導臨床實踐的基本標準，雖然在思想上非常重視，但是在實際工作中執行的力度和質量大打折扣。不是指南標準修訂工作跟不上，而是沒有把指南運用好。因此指南每5年一次的更新雖然都會興起一次學習的熱潮，但在院前復蘇成功率卻一直沒有明顯的突破。如何提高心肺復蘇成功率已經成為現代醫學的一大難題。
現代CPR的開展使心臟驟停患者死而復生成為可能，但CPR成功率仍然較低。從指南的不同版本中不難看出，指南越來越強調CPR中胸外按壓的重要性，2015指南規定胸外按壓要占整個復蘇的60%，在進行CPR時，高質量的人工胸外按壓是復蘇成功的關鍵。雖然指南越來越完善，對指南的學習和培訓也很到位，但在實際救治過程卻沒有帶來令人滿意的效果。主要的原因：一是應急反應的時間，另一個則是目擊者救治。心臟驟停5min內進行復蘇的成功率與超過5min才開始復蘇的成功率有明顯差異，心臟驟停后復蘇越晚成功率越低。所以，早
發現，及時啟動急救反應系統是復蘇成功的關鍵。目前國內院外CPR基本上由出診醫務人員完成，急救人員要10min內或者更短的時間內到達現場，恐怕還不現實。何忠杰指出，人民大眾是自救互救的核心力量，是“救護空白時間”的主力軍，自救和互救是一切急救的開始和基礎，具有比專業救護更高的救護時效值，為急救鏈上弱但又具時效的救護措施。形成“公眾自救互救-急救系統院前急救-醫院急救”比較完善的急救模式，而這一個時間段對危重患者來說至關重要。
院外急救強調快速反應，縮短發病到搶救的時間，所以，對全民急救技能的普及培訓尤為重要和緊迫。要提高院前救治的成功率，不能僅僅依靠提供專業急救的醫務人員，這仍然要依靠社會大眾的積極參與，提高非專業性的院前急救水平，為患者的生命爭取時間。否則，再好的指南、再發達的醫療急救網絡、再的醫療急救設備和技術高超的醫務人員，恐怕都難以使心臟驟停患者的生存率得到顯著提升。
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